様式第5号(第4条関係)

公園施設管理許可申請書

　都市公園法第5条第1項の規定により、次のとおり公園施設管理の許可を申請します。この申請書及び添付書類の記載事項は事実に相違ありません。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　職業　　　　　　(電話)　　　　　　
　	氏名(法人その他団体の場合は代表者の氏名、営業種目併記)	　	
印　　

　(あて先)神埼市長
管理しようとする公園施設の名称	　	
管理しようとする公園施設の場所及び数量	　	
管理の目的	　	
管理の期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	
管理の方法
(経営方法を含む。)	　	
原状回復の方法時期等	　	
その他必要な事項	　	
受付欄	　	使用料	　	
工事実施の方法(直営、請負施工の別)	　	
工事着手及び完了の時期	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	
原状回復の方法時期等	　	
その他必要な事項	　	
受付欄	　	使用料