様式第4号(第4条関係)

公園施設設置許可申請書

　都市公園法第5条第1項の規定により、次のとおり公園施設設置の許可を申請します。この申請書及び添付書類の記載事項は事実に相違ありません。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　職業　　　　　　(電話)　　　　　　
　	氏名(法人その他団体の場合は代表者の氏名、営業種目併記)	　	
印　　

　(あて先)神埼市長
設置しようとする公園名	　	
設置しようとする公園施設の名称及び数量	　	
設置の目的	　	
設置の期間	　	
設置の場所	　	
公園施設の設置による公園使用面積	　	
公園施設の構造の概要及び工事費	　	
公園施設の管理方法の概要