様式第3号(第3条関係)
　(表)
　	12cm	
6cm	神埼市指令　　第　　　号

許可証

住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　公園名　　　　　　　　　　　　　　
　許可行為の種類　　　　　　　　　　
　有効期間　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　年　　月　　日

神埼市長　　　　　　　　印　	

　(裏)
　　注意
　　　1　この証は記名人のみ有効とする。
　　　2　この証は行為中見やすい位置に掲示すること。
　　　3　この証は有効期間満了後速やかに返納すること。