様式第4号(第16条関係)

工事変更届

年　　月　　日　　

　(あて先)神埼市長

届出者　住所(又は事務所所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名(又は名称、代表者氏名)　　　　　　　　印　　

　神埼市開発行為指導要綱第16条の規定により、　　年　　月　　日協定に係る工事を変更したいので、次のとおり届け出ます。

協議年月日	年　　月　　日	協定年月日	年　　月　　日	
変更事項	変更前	変更後	
	　

	　	
変更理由