様式第3号(第14条関係)

工事完了届

年　　月　　日　　

　(あて先)神埼市長

届出者　住所(又は事務所所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名(又は名称、代表者氏名)　　　　　　　　印　　

　神埼市開発行為指導要綱第14条の規定により、　　年　　月　　日協定に係る工事を完了したので、次のとおり届け出ます。

1　工事施行場所　　神埼市　　　　　　　　　番地

2　工事完了年月日
　　 　完了　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　(着手　　　　　　　　　年　　月　　日)

3　添付書類
　 1　工事管理写真