様式第1号(第4条関係)

開発行為(変更)協議書

年　　月　　日　　

　(あて先)神埼市長

住所(又は事務所所在地)　　　　　　　　　　　　　　
氏名(又は名称及び代表者氏名)　　　　　　　　印　　

　神埼市開発行為指導要綱第4条第1項の規定により、協議します。

1　目的

2　事業計画
　 　別添事業計画書のとおり

3　工事施工者
　　 　　　　住所(事務所所在地)
　　 　　　　氏名(名称及び代表者氏名)
4　工事実施予定時期
　　 着工　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　 完了　　　　　　　　　　年　　月　　日
5　土地の所在

　　　 　佐賀県神埼市　　　　　　　　　番地

6　土地の面積

計

m2	地目別内訳	
	田	畑	山林	原野	宅地	雑種地	その他	

m2	

m2	

m2	

m2	

m2	

m2	

m2	

7　土地の取得(予定)時期
　　 着手　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　 完了　　　　　　　　　　年　　月　　日
8　添付書類
　1　事業計画書
　2　開発予定区域の位置図
　3　字図の写し
　4　現況図
　5　土地利用計画図
　6　造成計画図(平面図、断面図)
　7　給排水計画図
　8　防災計画図(平面図、断面図)
　9　同意書
　10　その他(構造図、縦横断面図)