様式第34号(第38条関係)
年　　月　　日　　

　神埼市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

法定外公共物交換申請書

　下記により法定外公共物の交換を願いたく、関係書類を添えて申請します。

記
1　交換に供しようとする土地の表示　　　神埼市　　　町
土地の表示	地目	地積	価格	摘要	
大字	字	地番					
　	　	　	　	　	m2	　	　	
2　交換により取得しようとする土地の表示　神埼市　　　町
土地の表示	地目	地積	価格	摘要	
大字	字	地番					
　	　	　	　	　	m2	　	　	
3　交換しようとする理由

4　承諾事項
　(1)　私が受ける交換差金が生じた場合は、この請求を放棄します。
　(2)　交換に供しようとする土地に所有権以外の権利が設定されている場合は、申請者においてすべて消滅させます。
　(3)　所有権移転登記に伴う登録免許税は申請者が負担します。
5　添付書類
　(1)位置図□　(2)不動産登記法第14条地図の写し□　(3)実測(現況)平面図□
　(4)求積図□　(5)付替行為承認書及び付替工事完成届の写し□
　(6)交換に供しようとする土地の登記事項証明書□　(7)登記承諾書□
　(8)印鑑証明書□　(9)法人の場合は法人の登記事項証明書及び議事録抄本□
　(10)その他(　　　　　　　　　　　　　)□

　(注)　交換に供しようとする土地に所有権以外の権利が設定されている場合は、消滅した後にこの申請を行うこと。