様式第28号(第29条、第35条関係)
年　　月　　日　　

　神埼市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

法定外公共物に関する工事完成届

　　　　　年　　月　　日付け　第　　　　号で承認のあった法定外公共物に関する工事について、下記のとおり完成したので届けます。

記

1　土地の表示　　神埼市　　　町
土地の表示	地目	面積又は延長	適要	
大字	字	地番				
　	　	　	　	　	　	
計	　	　	

2　完成年月日
　　　　　年　　月　　日

3　添付書類
　(1)工事完成写真□　(2)写真撮影方向図□