様式第25号(第29条関係)

同意書

　下記の法定外公共物に関して(　　　　　　　　　)をされることについては、異議ありませんので同意します。

記
1　土地の表示　　　神埼市　　　町
土地の表示	地目	面積又は延長	適要	
大字	字	地番				
　	　	　	　	　	　	
計	　	　	
2　行為の内容

　　　　　年　　月　　日

　申請者　　　　様

　利害関係者
利害の関係	住所	氏名	
　	　	印　	
　	　	印　	
　	　	印　	
　	　	印　	
　	　	印