様式第24号(第29条関係)
年　　月　　日　　

　神埼市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

法定外公共物に関する工事施工承認申請書

　下記により法定外公共物に関する工事を施工したいので、関係書類を添えて申請します。なお、条件の履行に関しては、私の責任と負担において行います。

記

1　土地の表示　　　神埼市　　　町
土地の表示	地目	面積又は延長	適要	
大字	字	地番				
　	　	　	　	　	　	
計	　	　	
2　工事内容

3　工事を施工する理由

4　工期
　 着工年月日　　　　　　年　　月　　日
　 完成年月日　　　　　　年　　月　　日
5　添付書類
　(1)位置図□　(2)不動産登記法第14条地図の写し□　(3)実測(現況)平面図□
　(4)縦断面図□　(5)横断面図□　(6)構造図□　(7)同意書□
　(8)現況写真□　(9)その他(　　　　　　　　　　　　　)□