様式第20号(第23条関係)
年　　月　　日　　

　神埼市長　　　　様

行為者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

法定外公共物の付替工事完成届

　　　　　年　　月　　日付け　第　　　　号で承認を受けた法定外公共物(水路・道路)の付替工事は、　　　　年　　月　　日に完成したので届け出ます。

記

1　付替前の土地の表示　　　神埼市　　　町
土地の表示	地目	面積	適要	
大字	字	地番				
　	　	　	　	　	m2	　	
2　付替後の土地の表示　　　神埼市　　　町
土地の所在	地目	面積	適要	
大字	字	地番				
　	　	　	　	　	m2	　	
3　添付書類
　(1)工事完成写真□　(2)写真撮影方向図□

※　完成届は分筆登記完了後に提出すること。