様式第17号(第21条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　申請者　　　　様

神埼市長　　　　　　　　　　　

法定外公共物の付替行為承認書

　　　　　年　　月　　日付けで申請があった法定外公共物(水路・道路)の付替行為については、次の条件を付して承認します。

記

1　付替前の土地の表示　　　神埼市　　　町
土地の表示	地目	面積	適要	
大字	字	地番				
　	　	　	　	　	m2	　	
2　付替後の土地の表示　　　神埼市　　　町
土地の表示	地目	面積	適要	
大字	字	地番				
　	　	　	　	　	m2	　	
3　条件
　(1)　工事の着工時及び完成後は直ちに届出を行い指示及び検査を受けてください。なお、完成届には完成後の写真を添付してください。
　(2)　工事完成後は、速やかに財産の処理(寄附、用途廃止又は交換)の手続を行ってください。
　(3)　新たに生じる財産の維持管理は、行為者が責任をもって行ってください。
　(4)　将来において、第三者から異議申立てがあった場合は、行為者が責任をもって解決してください。
　(5)　この条件に違反したときは承認を取り消すことがあり、この際には、行為者の負担で原形復旧してください。