様式第1号(第4条関係)

道路占用廃止届

　(あて先)神埼市長
1　場所及び路線名
　　　　　　　　　　　　町　　　　　　　番地　　　　線
2　占用の目的及び面積又は施設の種類及び構造
3　占用工作物、物件又は施設の種類及び構造
4　占用の期間
5　占用廃止の理由
6　道路の復旧方法
7　占用廃止の時期

　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
　添付書類
　　許可指令書写し