別記様式(第3条関係)

山村広場利用許可申請書

　(あて先)神埼市長

住所　　　　　　　　　　
申請人　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　脊振山村広場条例第4条及び脊振山村広場条例施行規則第3条の規定により、下記のとおり利用を許可してください。

記
	
利用団体名及び責任者氏名	　	利用人員	
		人	
利用目的	　	
利用日時	　	
使用料の有無	有・無	有の場合	円　	

　上記について、利用を許可する。

　　　　　　年　　月　　日

神埼市長　　　　　　　　　　印