様式第9号(第5条関係)
年　　月　　日　　

　(あて先)神埼市長

住所(所在地)　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者氏名)　　印　　

甲種漁港施設占用期間満了(廃止)届

　下記のとおり占用期間満了(廃止)したので千歳漁港管理条例施行規則第5条の規定によりお届けします。
記
漁港名	　　第1種　　　千歳漁港	
占用許可年月日及び許可番号	　　　年　　月　　日付け　　第　　　号	
占用の期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間　　	
占用の場所及び面積	　	
占用廃止の理由	　	
占用期間満了(廃止)の年月日	　　　　　　年　　月　　日	
原状回復状況