様式第8号(第4条関係)
年　　月　　日　　

　(あて先)神埼市長

住所(所在地)　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者氏名)　　印　　

入出港届

　下記のとおり入出港するので千歳漁港管理条例第13条第1項の規定によりお届けします。
記
漁港名	　　第1種　　　千歳漁港	
船種・船名	　	
総トン数	　	
船籍地	　　　　　　　県　　　　　　港	
漁船登録(船舶)番号	　	
入港の目的	　	
揚荷又は積荷の種類及び数量	　	
入港の日時	　　　　　年　　月　　日　　時	
出港の日時	　　　　　年　　月　　日　　時