様式第7号(第4条関係)
年　　月　　日　　

　(あて先)神埼市長

住所(所在地)　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者氏名)　　印　　

甲種漁港施設使用許可申請書

　下記のとおり甲種漁港施設を使用したいので千歳漁港管理条例第10条第1項の規定により申請します。
記
漁港名	　　第1種　　　千歳漁港	
使用する施設の名称	　	
使用する施設の位置
(図面添付)	　	
使用する施設の面積	　	
使用の目的	　	
使用の期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間