様式第6号(第4条関係)
年　　月　　日　　

　(あて先)神埼市長

住所(所在地)　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者氏名)　　印　　

甲種漁港施設占用許可申請書

　下記のとおり甲種漁港施設を占用したいので千歳漁港管理条例第9条第1項の規定により申請します。
記
漁港名	　　第1種　　　千歳漁港	
新規、継続の別	新規、継続	許可番号
許可年月日	
占用の場所及び面積	　	
占用の目的	　	
占用の期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間　　	
占用料	　	
工作物設置等の有無	　	
占用の期間	　　着工　　　　年　　月　　日から
　　竣工　　　　年　　月　　日まで	
添付書類	　	
　(備考)
　　　この申請書には、一般平面図、求積図、設計書、構造図その他必要な書類及び利害関係者の同意書を添付すること。ただし、継続申請の場合は、利害関係者の同意書のみを添付すること。