様式第4号(第4条関係)
年　　月　　日　　

　(あて先)神埼市長

住所(所在地)　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者氏名)　　印　　

危険物等荷役許可申請書

　下記のとおり危険物等の荷役をしたいので千歳漁港管理条例第5条第2項の規定により申請します。
記
漁港名	　　第1種　　　千歳漁港	
荷役する危険物等の品名及び数量	　	
荷役の場所
(図面添付)	　	
荷役の期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間　　	
船舟名、種類、総トン数及び荷役責任者	　	
荷役の理由