様式第3号(第4条関係)
年　　月　　日　　

　(あて先)神埼市長

住所(所在地)　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者氏名)　　印　　

停係泊許可申請書

(1　停係泊禁止区域の場合)
　下記のとおり停係泊禁止区域に停係泊したいので千歳漁港管理条例第6条第2項の規定により申請します。
記
漁港名	　　第1種　　　千歳漁港	
停係泊の位置
(図面添付)	　	
停係泊の期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間　　	
船舟名、種類、総トン数及び船主名	　	
停係泊の理由	　	
(2　陸揚輸送及び出漁準備のための指定区域の場合)
　下記のとおり陸揚輸送及び出漁準備のための指定区域に停係泊したいので神埼市漁港管理条例第7条第3項ただし書の規定により申請します。
記
(1に同じ)