様式第2号(第4条関係)

年　　月　　日　　

　(あて先)神埼市長

住所(所在地)　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者氏名)　　印　　

制限行為承認申請書

　行為制限区域内において下記の行為をしたいので千歳漁港管理条例第4条第2項の規定により申請します。
記
漁港名	　　第1種　　　千歳漁港	
行為の種類	　	
行為の内容及び目的	　	
行為の期間	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日まで	日間　　	
その他必要事項	　	
添付書類	　　別紙のとおり	
　(備考)
　　　この申請書には、一般平面図、求積図、設計書、構造図その他必要な書類及び利害関係者の承諾書を添付すること。