様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日　　

　(あて先)神埼市長

住所(所在地　　　　　　　　　)　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者氏名)　　印　　

漁港施設滅失(損傷)届

　下記のとおり漁港施設を滅失(損傷)したので千歳漁港管理条例第3条第2項の規定によりお届けします。
記
漁港名	　　第1種　　　千歳漁港	
施設の種類	　	
滅失(損傷)の日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分	
滅失(損傷)の状況	　	
滅失(損傷)の原因	　	
損害見積額又は復旧費見積額	　	
保全又は復旧のためとった応急措置	　	
　(備考)
　　1　滅失(損傷)箇所の位置図及び写真添付のこと。
　　2　申請者の責めに帰すべき事由によるものでない場合は、その理由を疎明する書類を添付すること。