様式第6号(第4条関係)
(事業実施主体から市町村への報告)

番号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

年度消費税仕入控除税額報告書

　　　　年　　月　　日付け　第　　　号により交付決定通知があった林業山村活性化林業構造改善事業費補助金について同通知の第　項第　号の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

1　(市町村補助金条例名)第　条の補助金の額の確定額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　円
　　(　　年　　月　　日付け　第　　　号による額の確定通知額)
2　補助金の確定時に減額した消費税仕入控除税額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　円
3　消費税の申告により確定した消費税仕入控除税額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　円
4　補助金返還相当額　(3－2)　　　　　 　　　金　　　　　　　　円

　(注)　参考となる資料を添付すること。