様式第5号(第7条関係)
番号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

補助事業者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

年度林業山村活性化林業構造改善事業補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付け　第　　　号で補助金交付決定の通知があった　　年度林業山村活性化林業構造改善事業補助金のうち、下記金額を交付されるよう神埼市補助金等交付規則及び神埼市林業山村活性化林業構造改善事業補助金交付要綱の規定により、請求いたします。

記

請求額　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　内訳　　　交付決定額　　金　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　交付済み額　　金　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　今回請求額　　金　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　残額　　金　　　　　　　　　　　　　円

　(注)　出来高により概算払をするときは、別紙(請求額計算書)を添付すること。

別紙
請求額計算書
(単位：円)　
事業区分	総事業費	交付決定額	総事業費　月末出来高(見込額)	補助率	県費補助所要額	受入済補助金額	今回請求額	計	今後請求見込額	
　	　	　	　	％	　	　	　	　	　	
計