様式第1号(第3条関係)
番号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　	　　　　年度林業山村活性化林業構造改善事業補助金交付申請書(　　　　　　　　　　事業)	　	

　　　　年度において、下記のとおり林業山村活性化林業構造改善事業を実施したいので、林業山村活性化林業構造改善事業補助金　　　　　　　　　　円を交付されるよう、神埼市補助金等交付規則及び神埼市林業山村活性化林業構造改善事業補助金交付要綱の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

1　事業の目的

2　事業の内容及び経費の配分　　別紙のとおり

3　収支予算　　　　　　　　　　　　　〃

4　事業完了予定年月日　　　　　　　年　　月　　日

別紙
2　事業の内容及び経費の負担区分
　(1)　総括表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　(単位：円)
区分	
総事業費
(A)＋(B)＋(C)＋(D)	補助事業に要する経費
(A)＋(B)＋(C)	負担区分	
			国庫

(A)	県費補助金
(B)	市町村費

(C)	その他

(D)	
事業費	　	　	　	　	　	　	
附帯事務費	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	

　(2)　事業費
　　ア　総括表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
事業区分	
総事業費
(A)＋(B)＋(C)＋(D)	補助事業に要する経費
(A)＋(B)＋(C)	負担区分	
			国庫

(A)	県費補助金
(B)	市町村費

(C)	その他

(D)	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	

イ　事業費計画明細(実績)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年度指定(総合型)　　(単位：円)
事業区分	事業種目	市町村名	事業主体名	施工箇所名	工種又は施設区分	構造規格又は規模	事業量	総事業費
(A)＋(B)＋(C)＋(D)	補助事業に要する経費
(A)＋(B)	経費内訳	工期	受益戸数	備考	
大区分	小区分							A	B			国庫補助金
(A)	都道府県費
(B)	市町村費　　
(C)	その他

(D)	着手(予定)年月日	竣工(予定)年月日			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
						　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

3　収支予算
　(1)　収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	予算額	備考	
国庫補助金	　	　	
県費補助金	　	　	
市町村費	　	　	
その他	　	　	
計	　	　	

　(2)　支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	予算額	備考	
事業費	　	　	
　	　	　	
計