様式第3号(第6条関係)

請求書

一金　　　　　　　　円也

　ただし、神埼市土地改良事業(　　　　　　　　)補助金として、下記金額を請求します。

年　　月　　日　　

　(あて先)神埼市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

【振込先】

　金融機関名
　口座番号
　口座名義人
　住所
　電話番号