様式第6号(第5条関係)

利子補給金交付請求書

請求金額　　金　　　　　　　　　　円

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　　号で額の確定通知があった神埼市浄化槽市町村整備推進事業利子補給金を、下記のとおり請求します。

年　　月　　日　　

　(あて先)神埼市長

補助金交付対象者　　　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　※振込先
金融機関名	銀行　　　　　　　　支店
農業協同組合　　　　　　　　支所	
口座番号	当座
No.　　　　　　　　　　
普通	
口座名義人