様式第10号(第14条関係)

年　　月　　日　　

　(あて先)神埼市長

(申請者) 　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　神埼市　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

既設浄化槽寄附申出書

　私が所有する下記浄化槽を神埼市に寄附したいので、神埼市浄化槽市町村整備推進事業に関する条例施行規則第14条の規定により申し出ます。
　なお、現在浄化槽の維持管理を委託している業者との契約解除については、責任をもって行います。
　また、市の浄化槽検査で指摘・指示された場合についても、責任をもって対処します。
合併処理浄化槽の所在地	神埼市	
合併処理浄化槽の
メーカー名
人槽・型式	メーカー名(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
処理人槽(　　　　　　　人槽)
型式等(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
合併処理浄化槽の設置時期及び維持管理業者名	設置時期　　　　　　　　年　　月　　日

現在の維持管理業者名(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
最後に行った
①浄化槽清掃時期
②ブロアー交換時期	①　　　　　年　　月　　日

②　　　　　年　　月　　日	
寄附希望日	　　　　年　　月　　日	
　※　添付書類　1　法定水質検査結果表の写し　2　納税(未納のない)証明書

別紙
浄化槽設置用地貸借契約書
　浄化槽設置用地の貸借について、神埼市(以下「甲」という。)と土地所有者　　　　　　　　　　(以下「乙」という。)は、次のとおり契約を締結する。
　(契約物件)
第1条　乙は、その所有する末尾記載の土地(以下「土地」という。)を甲に貸し付けるものとする。
　(指定用途)
第2条　乙は、土地を浄化槽設置用地として使用するものとする。
　(貸借期間)
第3条　土地の貸借期間は、甲が浄化槽設置工事に着手したとき、又は寄附採納受諾書交付日から始まり、その浄化槽を撤去するまでとする。
　(貸借料)
第4条　貸借料は、無償とする。
　(転貸等の禁止)
第5条　甲は、次に掲げる事項を守らなければならない。
　(1)　この土地を転貸し、又は貸借権を譲渡しないこと。
　(2)　この土地を第2条の用途以外に使用しないこと。
　(貸与人の義務)
第6条　乙は、甲の承諾を得ないで浄化槽を撤去し、又は移設等をしてはならない。
　(通知の義務)
第7条　乙は、契約物件を第三者に売り払う場合は、あらかじめその旨を甲に通知しなければならない。
　(疑義等の決定)
第8条　この契約の各条項に疑義を生じたとき、又はこの契約に定めのない事項については、甲、乙協議の上定めるものとする。
　　　　　年　　月　　日
甲　住所　佐賀県神埼市　　　　　　　　　　　　　
氏名　神埼市長　　　　　　　　　　　　印　　
乙　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
貸借物件の表示
所在地	地番	地目	面積(m2)	備考(人槽)	
神埼市	　	　	　	人槽