様式第9号(第13条関係)

年　　月　　日　　

　(あて先)神埼市長

(届出者) 　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　神埼市　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

浄化槽施設に関する地位継承届

　住宅等所有者の地位を継承したので、神埼市浄化槽市町村整備推進事業に関する条例第16条第2項の規定により地位継承届を提出します。

記

1　従前の住宅等所有者名
2　地位の継承された住宅等所有者名
3　地位継承の日　　　　年　　月　　日
4　使用料の納入については、口座振替手続を行います。