様式第7号(第12条関係)

年　　月　　日　　

　(あて先)神埼市長

(申請者) 　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　神埼市　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　	浄化槽市町村整備推進事業分担金及び使用料減免猶予申請書	　	

　神埼市浄化槽市町村整備推進事業に関する条例第13条の規定により(分担金・使用料)の減免猶予を申請します。

記

1　減免対象額　分担金　　　　　　　　円
　　　　　　　 使用料　　　　　　　　円／月　　　延滞料　　　　　円
2　減免の種別　全額免除　　　　　　 (分担金・使用料)
　　　　　　　 一部免除　　　　　　 (分担金・使用料)
　　　　　　　 猶予(猶予期間)　　　　　　　月(12月以内)
3　理由
4　添付書類　　別紙(特に必要な場合)