様式第6号(第10条関係)

年　　月　　日　　

　(あて先)神埼市長

(届出者)　　　 　　　　　　　　　　　　　　
住所　神埼市　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

浄化槽施設使用に関する変更届

　浄化槽の使用者を変更したいので、神埼市浄化槽市町村整備推進事業に関する条例施行規則第10条第2項の規定により、使用者変更届を提出します。

記

1　従前の所有者
2　新使用者の住所・氏名・電話番号
3　使用者変更の日　　　　　年　　月　　日
4　使用料の納入については、口座振替手続を行います。
　　(口座番号等を記載のこと。)