様式第5号(第10条関係)

年　　月　　日　　

　(あて先)神埼市長

(申請者)　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　神埼市　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　	浄化槽施設使用開始等届兼完了検査申請書	　	

　浄化槽施設の使用(開始、休止、廃止、再開)について、下記のとおり届け出ます。
　また、使用に当たり浄化槽接続完了検査を実施してください。

記

1　使用者の氏名・住所
　　(浄化槽使用者)
　　 住所　　　　　　　　　　　　　　
　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　印
　　 電話番号　　　　　　　　　　　　　　
2　施設使用の内容・・・開始・休止・廃止・再開
　(1)　使用開始に伴う完了検査
　　　 浄化槽への接続工事完了日　　　　年　　月　　日
　　　 完了検査希望日　　　　　　　　　年　　月　　日
3　使用開始等予定
　　　　年　　　月　　　日・・・開始・休止・廃止・再開