様式第3号(第4条関係)

年　　月　　日　　

　(あて先)神埼市長

住所　神埼市　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

浄化槽設置工事計画承認書

　　　年　　月　　日第　　号によって、工事計画の承認を求められたことについては、計画書のとおり承認します。
　なお、分担金の納入については、市の納付書により期限までに納付します。
1　分担金の額
　　分担金(　　　　　人槽分)　　　　　　　　　 円
　　増嵩軽費(　　　　　経費分)　　　　　　　　　 円
　　　　　　　　　　　　(合計　　　　　　　　　円)

※　排水設備(浄化槽への汚水流入管等)工事の施工業者
業者名	電話番号(　　　　　　　　　　　)	
代表者名	　	
所在地