様式第2号(第4条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
神埼市長　　　　　　　　　　　

浄化槽設置工事計画書

　　　年　　月　　日付けで事業の申請があったことについて、下記のとおり工事計画をしましたので、計画内容に支障がなければ、別添浄化槽設置工事計画承認書を　　　　　年　　月　　日までに提出してください。
　なお、計画内容に不都合があれば、別添浄化槽設置工事計画変更申請書に記載の上上記期日までに提出してください。
記
1　神埼市浄化槽市町村整備推進事業工事計画
　①　浄化槽の設置場所　　神埼市
　②　設置浄化槽の規模　　人槽(　　　人槽)　居住人数(　　　人)
　③　工事計画内容　　　　別紙添図面等の資料のとおり
2　工事の方法　　　市が施工業者に工事発注をして工事を実施する。
　※　市工事以外の工事(宅内配管等)については、申請者側で行ってください。
3　工事に伴い、あなたが負担することとなる分担金の額
　　　分担金(　　　　　　人槽分)　　　　　　　　　　円
　　　増嵩経費(　　　　　　経費分)　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　(合計)　　　　　　　　　　円)
4　工事用地　　　工事に伴う土地の使用は、無償で提供すること。
　　　　　　　　　　　(浄化槽設置用地貸借契約による。)
5　工事の時期　　　　　　年　月　日～　　　年　月　日ごろ(予定)
6　浄化槽設置後、使用者の責めに帰すべき事由により、浄化槽本体及び送風機の修理等を要する場合は、使用者の負担となります。

別添

年　　月　　日　　

　(あて先)神埼市長

(申請者)　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　神埼市　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

浄化槽設置工事計画変更申請書

　　　年　　月　　日付けで通知があった浄化槽設置工事計画書の内容のうち、下記の点が不都合なので、工事計画の変更について検討をお願いします。

記

計画の不都合な部分	不都合な理由	変更案の内容	
　	　	　	
　※　図面での表示が必要な場合は、図面に修正を朱書で明示してください。