様式第1号(第3条関係)

年　　月　　日　　

浄化槽市町村整備推進事業申請書

　(あて先)神埼市長

(申請者)　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　神埼市　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　浄化槽を設置したいので、神埼市浄化槽市町村整備推進事業に関する条例第4条第1項の規定により、次のとおり申請します。
設置場所	神埼市	
工事区分	新築・増改築・トイレの改造・その他　　　　　　に伴うもの	
住宅等の種類及び床面積	1　一般住宅	m2	居住人数	人	
	2　供用住宅	居住部分　　　　　　m2・その他　　　　　 m2	
	3　その他(事業所等)	m2	
既設単独浄化槽の有無	有・無	
放流先	水路・河川・側溝・その他(　　　　　　)	
工事希望時期	　　　　　　年　　月　　日　　頃	
浄化槽設置用地の権利者(住所氏名)	住所	
	氏名	
　【添付書類】　1　位置図
　　　　　　　　2　納税(未納のない)証明書
　　　　　　　　3　土地字図
　　　　　　　　4　土地使用承諾書(自己所有地でない場合)
　　　　　　　　5　建物平面図(床面積及び排水箇所が把握できる図面)