様式第3号(第6条関係)
犬の死亡(所有権放棄)届

年　　月　　日　　

　(あて先)神埼市長

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　下記の飼い犬は、死亡した(所有権を放棄したい)ので、狂犬病予防法施行規則第8条の規定により届け出ます。

記

鑑札番号	　	　	注射済票番号	　	
性別	色	　年齢	種類	体格	その他特徴	
オス・メス	　	　	　	大・中・小	　	
死亡(所有権放棄)の年月日・理由