様式第7号(第13条関係)

年　　月　　日　　

　協力機関　　　　様

神埼市長　　　　　　　　　　印　

福祉タクシー利用助成券無効通知

　下記の利用助成券は、　　　　年　　月　　日紛失の届がありましたので届出当日より無効とします。

記
利用助成券交付番号	　　　　　　第　　　　　　号	
住所	神埼市　　　　　　　　　番地(　　　　　　　)	
氏名