様式第6号(第13条関係)

福祉タクシー利用助成券	紛失
破損	届出書	

年　　月　　日　　

　(あて先)神埼市長

届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　神埼市　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　　　年　　月　　日付けで交付された下記利用助成券を	紛失
破損	しましたのでお届けしま	
す。

記
部落名	　	
受給者氏名	　	
生年月日	　　　　　　年　　月　　日生	
利用助成券交付番号	　	
利用助成券枚数	枚　　　　　　　　　　　	
紛失又は破損の理由