様式第5号(第10条関係)

福祉タクシー利用資格喪失届

年　　月　　日　　

　(あて先)神埼市長

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　神埼市　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
対象者との続柄　　　　　　　　

　下記の理由により、神埼市福祉タクシー利用料金助成の資格がなくなりましたのでお届けします。
利用助成券番号	第　　　　　　　　号	対象者の氏名	　	
対象者の住所	神埼市　　　　　　　　　　　　　　　部落(　　　　　　)	
資格喪失の理由	1　死亡
2　障害の程度の変更により該当しなくなった。
3　神埼市に住所を有しなくなった。
4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
理由の発生日	年　　月　　日　　　　　　　　　　　　	
(注)　未使用の福祉タクシー利用助成券を添付してください。