様式第4号の2(第9条関係)
　	市町村名	コードNo.	請求月	
	　	　	　	

福祉タクシー利用料金請求書

　(あて先)神埼市長

佐賀市松原3―3―35　　　　　　　　
株式会社タクシービジネスセンター　
代表取締役　　　　　　　　　　印　

　　　年度　　　　月分の福祉タクシー利用料金について、下記のとおり請求します。

記
請求金額	　　　　　　　　　　　円　	　	
利用枚数	　　　　　　　　　　　枚　	　	
※振込先(振込期限　　　　　)
銀行名	支店名	口座の種類	口座番号