様式第4号(第9条関係)

福祉タクシー利用助成金請求書

年　　月　　日　　

　(あて先)神埼市長

所在地　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　印　

　　　年　　月分の福祉タクシー利用料金を下記のとおり請求します。

記
請求金額	金　　　　　　　　円　　	振込先	
利用助成券枚数	枚　　	銀行名	
　　担当者確認
　　　　(利用助成券別添のとおり)	支店・支所名	
	口座名義人	
	口座の種類　普通　・　当座	
	口座の番号