様式第1号(第5条関係)
福祉タクシー利用助成券交付申請書

年　　月　　日　　

　(あて先)神埼市長

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　神埼市　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　

　神埼市福祉タクシー利用助成券の交付を受けたいので、下記のとおり申請いたします。

記	
対象者の氏名	(生年月日　　　　年　　月　　日)　	
対象者の住所	神埼市　　　　　　　　　　　　　　地区名(　　　　　　　)	
手帳の番号	佐賀県第　　　　　　　　号(　　　　年　　　　月　　　　日)	
障害区分	視　・　聴　・　音　・　肢　・　内　・　精	
等級ほか	1級　　　　　　2級　　　　　　A　　　　　　重複障害	
同意書
　タクシー料金助成の決定に関して課税資料等を閲覧することに同意します。
　　年　　月　　日　　
(あて先)神埼市長
氏名　　　　　　　　　　印　	
※　　　　　調査書	
在宅確認	　	
その他の特記事項