様式第5号(第6条関係)
　(精算払の場合)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　神埼市長

住所　　　　　　　　　　　
法人代表者　　　　　　　　印　　

　	　　　　年度神埼市社会福祉法人等介護保険利用者負担軽減制度事業費補助金交付請求書	　	

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定の通知があった　　　年度神埼市社会福祉法人等介護保険利用者負担軽減制度事業費補助金を交付されるよう神埼市補助金等交付規則及び神埼市社会福祉法人等介護保険利用者負担軽減制度事業費補助金交付要綱の規定により請求いたします。

記

　　　　　　請求額　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円