様式第1号(第3条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　神埼市長

住所　　　　　　　　　　　
法人代表者　　　　　　　　印　　

　	　　　　年度神埼市社会福祉法人等介護保険利用者負担軽減制度事業費補助金交付申請書	　	

　　　　　年度において、下記のとおり社会福祉法人等介護保険利用者負担軽減制度事業を実施したいので、神埼市社会福祉法人等介護保険利用者負担軽減制度事業費補助金　金　　　　　　円を交付されるよう、神埼市補助金等交付規則及び神埼市社会福祉法人等介護保険利用者負担軽減制度事業費補助金交付要綱の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

1　社会福祉法人等介護保険利用者負担軽減制度事業費補助金所要額調(別紙1)

2　事業実施状況調書(別紙2)

3　歳入歳出予算書(見込書)抄本

別紙1
社会福祉法人等介護保険利用者負担軽減制度事業費補助金所要額調
(法人名　　　　　　　　　　　　)　
　(1)　居宅サービス分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (単位：円)
事業所名

	サービス名

	利用者負担総額

A	軽減総額

B	控除額

C＝A×0.01	補助基本額

D＝B－C	補助所要額

E＝D×1／2	備考

　	訪問介護	　	　	　	　	　	　	
　	通所介護	　	　	　	　	　	　	
　	短期入所生活介護	　	　	　	　	　	　	
小計	　	　	　	　	　	　	
　(注)　1　A欄には、被保険者から本来受領すべき利用者負担額を記入する。
　　　　2　B欄には、別紙2に記入した軽減額の合計を記入する。
　　　　3　E欄には、D欄の額に1／2を乗じて得た額を記入すること。
　　　　4　金額に1円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てるものとする。
　　　　5　本表は、事業所ごとに算定し、記入すること。

　(2)　介護老人福祉施設分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (単位：円)
施設名

	利用者負担総額

A	軽減総額

B	控除額

C＝A×0.01	利用者負担の10％
D＝A×0.01	補助基本額

E	補助所要額

F	備考

　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
小計	　	　	　	　	　	　	　	
　(注)　1　A欄には、被保険者から本来受領すべき利用者負担額を記入する。
　　　　2　B欄には、別紙2に記入した軽減額の合計を記入する。
　　　　3　E欄には、B≦Dの場合は『B－C』の数値を記入し、B＞Dの場合は『D－C』の数値を記入する。
　　　　4　F欄には、B≦Dの場合は『E×1／2』の数値を記入し、B＞Dの場合は『(E×1／2)＋(B－D)』の数値を記入する。
　　　　5　金額に1円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てるものとする。
　　　　6　本表は、施設ごとに算定し、記入すること。

別紙2
事業実施状況調書
(法人名　　　　　　　　　　　　)　

事業所(施設)名
	
(単位：円)	
軽減対象者氏名	確認証番号	本来の利用者負担額	軽減の利用者負担額	軽減額	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

　(注)　事業所(施設)ごとに別葉に作成すること。