様式第5号(第8条関係)

あんま、はり、きゅう施療費助成請求書
月分　　　　年　　月　　日　　

　(あて先)　神埼市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　　

　別紙受診券のとおり施療しましたので、助成金を請求します。

記

施療内容	員数	単価	金額	
一施療	人	円	円	
二施療	人	円	円	
三施療	人	円	円	
合計	人	円	円	
　	
助成決定書
	決裁	市長	副市長	部長	課長	係長	係	
		　	　	　	　	　	　	
施療内訳	一施療	二施療	三施療	
金額	円	円	円	
備考	支給決定額	円	
	通知	年　　　　月　　　　日	
	支給	年　　　　月　　　　日