様式第4号(第5条関係)

指定書

住所

氏名

生年月日

1　施設の場所

2　指定期間　　　　　自　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　 至　　　　年　　月　　日

　あなたを高齢者に対するあんま、マッサージ指圧、はり、きゅう等の施術について給付条例施行規則第5条に基づき高齢者に対するあんま、マッサージ指圧、はり、きゅう等の施術師に指定し、指定書を交付します。

年　　月　　日　　

神埼市長