様式第3号(第4条関係)

　	高齢者に対するあん摩、マッサージ、指圧、はり、きゅう等の施術について指定申請書	　	

申請人の住所	　	
氏名	　	
生年月日	年　　月　　日生	
施設の場所	　	
あん摩マッサージはりきゅう師等の免許を受けた年月日		年　　月　　日　	
免許番号	　	

　上記のとおり指定を受けたいので免許証の写しを添え申請します。

　(あて先)神埼市長

年　　月　　日　　

申請人　　　　　　　　印