様式第2号(第3条関係)
　　　　年度	あん摩等の施術券	交付番号No.	

氏名	住所	性別	生年月日	
印　	　	　	　	
　◆施術券使用上の注意
　1　施術券は本券に記載された者のみしか使用できません。従って他に譲渡したり売買することはできません。
　2　本券によるあん摩等の施術は、市の指定する次の施術師に限り使用できます。
　3　本券の使用期限は、　　　　3月31日までです。
　4　本券1枚で、　　　　　　円以内の施術を受けられます。
　5　本券は、紛失等されても再発行はしません。	
	施術年月日	年　　月　　日　	
	施術の種類	　	
	施術料	　	
	施術師氏名	印