様式第24号(第11条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　(あて先)神埼市福祉事務所長

施設名　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　印　　

被措置者状況変更届

　次のとおり被措置者の措置の変更を必要とするので、老人福祉法施行規則第6条の規定により届け出ます。
1　被措置者の氏名、年齢及び性別
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　歳　　　　男・女

2　措置変更、廃止の別　　　　　　　　変更・廃止

3　実施期日　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

4　措置変更(廃止)をする理由

5　その他参考事項

　※　入院の場合は、第5項に傷病名、入院見込期間及び病院名を記入すること。