様式第23号(第10条関係)

措置費精算書

　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　ただし、　　　　年　　月分老人措置費として
　内訳
　　措置費概算払受領額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　措置費精算額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　差引請求(返納)額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　精算明細は別紙のとおり

　　　　　　年　　月　　日

所在地　　　　　　　　　　　
施設名　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　印　　

振込先金融機関名	　	
		
預金の種別	当座・普通	
		
口座名義人	　	
		
口座番号